Отправлено: 29.09.08 17:30. Заголовок: История медицины. Век XIX.

Клиническая медицина.

Клиническая медицина, как и все естествознание нового времени, развивалась в условиях сложного взаимодействия различных философских течений. С одной стороны, утверждался механистический, метафизический материализм. С другой стороны, сам механистический материализм того времени способствовал утверждению идеалистических представлений в ряде областей естествознания, в том числе и медицине. Опираясь на законы механики, механистический материализм был не в состоянии объяснить все многообразие и целостность живой природы и всего окружающего мира. Таким образом, возникала почва для виталистических (лат. — vitalis — жизненный) концепций, т. е. объяснения жизненных процессов сверхъестественными, непознаваемыми факторами, такими как «жизненная сила», порыв и т. п. Крупнейшими представителями витализма того времени были известные медики: Георг-Эрнст фон Шталь (Stal G. E., von, 1659—1734), сформулировавший теорию флогистона, и Самуэль Ганеман (Hahnemann S., 1755— 1834)—основоположник гомеопатии. Открытия в области естествознания, и в частности медико-биологических наук (патологической анатомии, гистологии, эмбриологии, микробиологии, физиологии), существенно ослабляли метафизические концепции в медицине и укрепляли позиции материализма. В то же время представители материалистического направления XVIII в. (Ж. Ламетри, Ф. Г. Политковский и др.) в силу объективных причин сами продолжали оставаться на позициях механистического материализма, так как время диалектического подхода еще не наступило.

В результате клиническая медицина с большой инерцией осваивала достижения медико-биологических наук, вследствие чего наблюдался значительный разрыв между передовым мышлением естествоиспытателей, вооруженных экспериментальным методом, и мышлением врачей, которые до начала XIX в. практически не использовали в своей деятельности никаких инструментальных методов обследования больного. Все это вело к серьезному отставанию клинической медицины того времени от развивающегося естествознания.


Первые методы и приборы физического обследования.

В начале XVIII в. в клиниках Европы не применялось ни одного диагностического прибора, не было инструментальных или лабораторных методов обследования больного. При постановке диагноза врач исходил из результатов анамнеза (опроса), прощупывания пульса и осмотра больного и его выделений. Теплоту тела определяли эмпирически (приложением руки) вплоть до второй половины XIX в. (в то время как первый термометрический прибор уже был изобретен Г. Галилеем в конце XVI в.).

Важная роль в развитии методов физического обследования принадлежит венскому врачу Леопольду Ауэнбруггеру — автору метода перкуссии (лат. percussio —ударяю) т.е. выстукивания, так хорошо известного сегодня и с таким трудом входившего в медицинскую практику. Свои клинические наблюдения он систематически сопоставлял с данными патолого-анатомических вскрытий и в итоге изложил результаты своих исследований на 95 страницах сочинения «Inventum novum...» («Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни».

«На основании своего опыта,— писал Ауэнбруггер,—я утверждаю: признак, о котором идет речь, чрезвычайно важен не только для распознавания, но и для лечения болезней; более того, он заслуживает первого места после исследования пульса и дыхания. В самом деле, при какой бы болезни ни был обнаружен неестественный звук, получаемый при выстукивании груди, он всегда будет указывать на наличие большой опасности».

Несмотря на очевидную сегодня важность нового метода, перкуссия разделила участь многих великих изобретений: ее встретили насмешливо, даже враждебно. Венские врачи и их пациенты, приученные лишь в прощупыванию пульса, выступили с резкой критикой «этой длительной и тягостной новомодной процедуры». Более того, учитель Ауэнбруггера по Венскому университету и его ректор, основатель прославленной венской клинической школы Г. ван Свитен (van Swieten, Gerard, 1700—1772), также не принял нового метода. Ауэнбруггер был вынужден оставить работу в госпитале. Дальнейшая судьба его сложилась трагично: последние годы жизни он провел в психиатрической клинике, где умер в 1809 г., так и не узнав о возрождении и широком признании предложенного им метода во Франции в 1808 г.

Забытое имя Ауэнбруггера и его метод возродил Жан Николя Корвизар де Маре (Corvisart, Jean Nicolas de Mare, 1755 -1821)—основоположник клинической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I. Читая лекции в амфитеатре госпиталя Sharite (на стенах которого ныне высечено его имя), Корвизар широко пропагандировал метод выстукивания, наряду с которым часто использовал и древний способ непосредственной аускультации (лат. auscul-tatio — выслушивание). Прикладывая ухо к грудной клетке больного, он пытался определить интенсивность и ритм биения сердца. Среди других студентов лекции Корвизара слушал Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (Laen-nec, Rene Theophile Hyacinthe, 1782— 1826)—ученик, который превзошел своего учителя.

Р. Лаэннек воспитывался в семье своего дяди — известного врача времен французской буржуазной революции, что оказало большое влияние на его развитие и увлечение медициной. Изучив греческий и латынь, Лаэннек уже в юности читал в подлиннике труды древнегреческих и римских авторов. В студенческие годы взгляды Лаэннека формировались под влиянием Корвизара и Биша.
Будучи студентом Парижского университета, Лаэннек начал работу по изучению болезни, которая в то время называлась чахоткой (phtisis) и от которой умирало огромное число больных. Патологоанатомические вскрытия выявляли в различных органах специфические образования, которые Лаэннек назвал туберкулами. Они возникали и развивались без внешних признаков, а когда симптомы болезни проявлялись, спасти больного было уже невозможно. Как распознать болезнь в начальной ее стадии, когда были еще шансы остановить ее и вылечить больного? Выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке, не давало ощутимых результатов. Никаких средств прижизненной диагностики еще не было,— еще не родился и не сделал своего открытия (1895) В. К. Рентген.

Решение, которое так долго искал Лаэннек, пришло неожиданно. Возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил внимание на шумную ватагу ребят, игравших вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо к концу бревна, а другие с большим энтузиазмом колотили палками по противоположному его концу: звук, усиливаясь, шел внутри дерева. Лаэннек увидел решение проблемы.

Поводом для первого применения метода посредственной аускультации при помощи бумажного стетоскопа послужила полнота 19-летней девушки. «Возраст и пол больной,— писал Лаэннек,— не позволяли мне применить ... непосредственную аускультацию ухом, приложенным к области сердца... Я попросил несколько листов бумаги, свернул их в тугой цилиндр, приставил один его конец к области сердца и приложил ухо к другому. Я был в равной степени и удивлен и удовлетворен, когда услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их при непосредственном приложении уха к области сердца».

На следующий день Лаэннек применил этот метод в своей клинике в госпитале Necker. Тщательное обследование показало, что одна треть больных страдала активной фазой чахотки (т. е. туберкулеза, термин предложен Лаэннеком).

Первые стетоскопы (от греч. stet-hos — грудь, scopeo — смотрю, исследую). Лаэннек клеил из плотной бумаги, затем в поисках оптимальных акустических эффектов стал вытачивать их из различных пород дерева на специальном станке. Его собственный стетоскоп был деревянным и состоял из двух цилиндров, которыми в зависимости от целей исследования можно было пользоваться в собранном или разобранном виде.

Изобретение первого в истории медицины прибора физической диагностики— стетоскопа прославило имя Лаэннека, но его вклад в медицину определяется прежде всего разработкой патологической анатомии, изучением клинической картины и диагностики заболеваний легких, чему изобретение стетоскопа способствовало в значительной степени. Р. Лаэннек описал аускультативные симптомы пороков сердца, изучил клинику и патоморфологию портального цирроза печени (цирроз Лаэннека), установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя этого заболевания. Лаэннек считал туберкулез заразной болезнью. В качестве мер профилактики он предлагал физический отдых, усиленное питание и морской воздух.

В 1826 г. ученик Р. Лаэннека Пьер Адольф Пьорри (Piorry, Pierre Adolphe, 1794—1879) предложил метод посредственной перкуссии при помощи плессиметра из слоновой кости.

 Отправлено: 29.09.08 17:35. Заголовок: Стоматология. В пер..

Стоматология.

В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари, которые имели право лечить все болезни и производить все операции без исключения. Специализация в области зубоврачевания была редким явлением.

Дальнейшее развитие стоматологии тесно связано с разработкой новых методов и приборов зубоврачевания: изготовление искусственных золотых коронок (1756), пломбирование зубов серебряной амальгамой (1819) и специальными цементами (1858), применение мышьяковистой кислоты (1836), изобретение зубных щипцов .современного вида (1840) и ножной бормашины (1870), открытие наркоза (1846) и введение обезболивания в стоматологию и челюстно-лицевую хирургию.

С 1838 г. зубных-врачей стали называть дантистами. Право на самостоятельную зубоврачебную практику они получали после сдачи специальных экзаменов в Медико-хирургической академии и на медицинских факультетах. университетов (по анатомии челюстно-лицевой области, болезням зубов, десен и лекарственным веществам, применяемым в.зубоврачебной практике). Кроме того, необходимо было сделать несколько зубных операций и продемонстрировать умение вставлять искусственные зубы.

В середине XIX в. в обучении зубоврачеванию произошли существенные перемены. На смену широко распространенной практике подготовки дантистов путем ученичества пришла система обучения в специальных зубоврачебных школах. Первая такая школа была открыта в Балтиморе (США) в 1840 г. Позднее зубоврачебные школы возникли в Англии (1857) Франции (1880), России (1881), Швейцарии (1881), Германии (1884) и других странах.

Эпидемиология.

Эпидемиология (греч. epidemia — от epi — над, demos — народ; logos — учение) — наука о причинах и законах массового распространения инфекционных болезней, методах их профилактики и ликвидации.

Как наука эпидемиология сформировалась в XIX в., однако ее корни уходят в историю древнего мира, когда задолго до раскрытая природы заразных болезней врачи оказались перед необходимостью борьбы с ними.

В 1817 г. из Индии в Европу впервые была завезена холера, которая до того времени была распространена только в пределах Юго-Восточной Азии (долины рек Ганг и Брахмапут-ра были эндемичными очагами холеры). В течение последующего столетия мир потрясли шесть пандемий холеры. Они имели катастрофические последствия для всех материков земного шара. В XIX в. только в России было восемь эпидемий холеры, в результате которых погибло более 2 млн. человек. Огромный ущерб человечеству нанесли также эпидемии желтой лихорадки и сыпного тифа, столбняк и малярия, дизентерия и гельминтозы.

Однако самыми опустошительными были эпидемии чумы. После второй ее пандемии (1346—1348), вошедшей в историю под названием «черная смерть» и унесшей треть жителей Европы, вспышки чумы периодически повторялись в разных странах мира: Англии (Лондон, 1665), Франции (Марсель и Тулон, 1720—1721), России (Москва, 1654—1655, 1770—1772) и т. д.

В истории человечества чума была самым грозным инфекционным заболеванием. Во время походов Наполеона в Египет и Сирию (1798—1799), когда жертвы от чумы превышали потери от военных действий, Наполеон предпринял известное посещение чумного госпиталя в занятом французской армией древнем городе Яффе на восточном берегу Средиземного моря (рис. 139). Демонстрируя прежде всего свое величие и смелость, он пытался также показать, что не каждый заболевает в пораженном чумой городе, и таким образом успокоить трепетавшее перед чумой население.

Изучение чумы, так же как и других инфекционных заболеваний, было эмпирическим вплоть до второй половины XIX в., когда сформировалась новая наука — бактериология, основоположником которой явился Р. Кох.

Педиатрия.

В XIX в. педиатрия (от греч. pai-dos — ребенок и iatreia — лечение) стала формироваться как самостоятельная научная дисциплина. Первая больница для детей была открыта в Париже в 1802 г. Она стала ведущим центром Европы первой половины XIX в. по подготовке специалистов в области детских болезней. Выдающимися врачами того времени были представители французской педиатрической школы: П. Бретонно (P. F. Вгеtonneau), изучавший дифтерию и круп у детей; Ш. Бийяр (Ch. Billiard), создавший атлас патологической анатомии детских болезней; известный клиницист-экспериментатор А. Труссо (A. Trousseau), разработавший операцию трахеотомии у детей. В 1844 г. во Франции были открыты первые ясли для детей, а в 1892 г.— организовано Научное общество детских врачей.

Вторая в Европе (и первая в России) специальная детская больница на 60 коек была основана в Петербурге в 1834 г. В 1842 г. открылась первая Московская детская больница на 100 коек — первая в мире больница для детей раннего возраста.

Психиатрия.

Психиатрия (от греч. psyche — душа; iatreia — лечение) — наука о психических заболеваниях, их лечении и предупреждении.

В глубокой древности психические болезни понимались как результат воздействия «сверхъестественных сил, как одержимость злым или добрым духом.

Отношение к психически больным, как к одержимым злым духом, сохранялось в Западной Европе вплоть до конца XVIII в., когда развитие наук испытало мощное влияние французского материализма XVIII в. и французской буржуазной революции.

Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля (Pinel Philippe, 1745—1826) —основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр (Bicetre) и Сальпетриер (Salpetriere) в Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи, разработал систему их лечения, привлек к труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные — больницы.

Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли (Conolly, John, 1794—1866), который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.

В начале XIX в. психиатрия стала развиваться как самостоятельная естественно-научная клиническая дисциплина. В психиатрических больницах, а затем на медицинских факультетах университетов началась подготовка кадров врачей-психиатров.

В то же время психиатрия, более, чем какая-либо другая область медицины, испытала влияние идеалистических течений в философии. Наиболее ярко это проявилось в Германии, где феодализм долгое время не сдавал своих позиций. В немецкой философии начала XIX в. преобладали идеалистические течения. В психиатрии они проявились во взглядах школы «психиков», которые определяли психические заболевания как результат злой воли или греховности человека. В середине XIX в. выдвинулась другая идеалистическая школа «соматиков». Полагая, что душа бессмертна и болеть не может, соматики рассматривали психические заболевания как болезнь тела, т. е. материальной оболочки души.

Учение о переливании крови.

Первые опыты по переливанию крови животным начались в 1638 г. (К. Potter), через 10 лет после выхода в свет труда У. Гарвея (1628), утвердившего законы кровообращения.

В 1667 г. французский ученый Ж. Дени (J.-B. Denis) осуществил первое успешное переливание крови животного (ягненка) человеку. Однако после того, как четвертый опыт завершился смертью больного, опыты по переливанию крови человеку прекратились почти на целое столетие. Неудачи наводили на мысль о том, что человеку можно переливать только кровь человека. Впервые это осуществил английский акушер Дж. Бланделл (J. Blundell) в 1819 г. В России первое успешное переливание крови от человека человеку произвел Г. Вольф (1832) —он спас женщину, умиравшую после родов от маточного кровотечения.

Техника оперативных вмешательств. Создание топографической анатомии.

До открытия обезболивания внимание хирургов было устремлено на совершенствование техники оперативных вмешательств. Это диктовалось необходимостью производить сложнейшие операции в минимально короткие сроки. Многие из них описаны в трехтомном руководстве «Хирургия» Лаврентия Гейстера (Heister, Lorenz, 1683—1758)—выдающегося немецкого хирурга XVIII в., одного из основоположников научной хирургии в Германии. Этот труд был переведен почти на все европейские языки (в том числе русский) и служил руководством для многих поколений хирургов. Первый его том состоит из пяти книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях», «О язвах». Второй посвящен хирургическим операциям, третий— повязкам. Л. Гейстер подробно описал операцию ампутации голени, которая в то время наиболее часто производилась в полевых условиях на театре военных действий.

Ее техника была разработана настолько четко, что вся операция длилась считанные минуты. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значение и для больного и для хирурга.

Прогресс хирургии в разных странах Европы отражал особенности их экономического и политического развития. Напомним, что до конца XVIII в. хирургия в Европе считалась ремеслом, а не наукой..

Первой страной, где хирурги были признаны наравне с врачами, явилась Франция. В 1731 г. в Париже была открыта первая Хирургическая академия. Ее директором стал Жан Луи Яга (Petit, Jean Louis, 1674—1750) — самый знаменитый хирург Франции того времени. Он вышел из сословия цирюльников, участвовал в военных походах и был известен своими трудами по хирургии костей и суставов, ранений и ампутаций; им разработан кровоостанавливающий винтовой турникет.

В 1743 г. Хирургическая академия была приравнена к медицинскому факультету. В конце XVIII в., когда в результате французской буржуазной рёволюции был закрыт реакционный Парижский университет, Хирургическая академия явилась той основой, на которой развивались высшие медицинские школы нового типа — ecoles de sante (школы здоровья).

Среди основоположников французской хирургии — Жан Доминик Ларрей (Larrey, Dominique Jean, 1766— 1842). В качестве врача-хирурга он участвовал в экспедиции французского флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции. Он впервые создал подвижное медицинское подразделение для вывоза раненых с лоля боя и оказания им медицинской помощи — ambulance volante (летучая амбулатория).

Открытие и введение наркоза.

Обезболивание при помощи природных одурманивающих средств растительного происхождения (мандрагоры, белладонны, опия, индийской конопли, некоторых разновидностей кактусов и др.) издавна применялось в древнем мире (Египте, Индии, Китае, Греции, Риме, у аборигенов Америки).

С развитием ядохимии (XIV— XVI вв.) стали накапливаться сведения об обезболивающем эффекте некоторых химических веществ, получаемых в результате экспериментов. Однако долгое время случайные наблюдения ученых за их усыпляющим или обезболивающим действием не связывались с возможностью применения этих веществ в хирургии. Так, остались без должного внимания открытие опьяняющего действия закиси азота (или «веселящего газа»), которое сделал английский химик и физик Хамфри Дэви (Н. Davy) в 1800 г., а также первая работа об усыпляющем действии серного эфира, опубликованная его учеником Майклом Фарадеем (М. Faraday) в 1818 г.

Первым врачом, который обратил внимание на обезболивающее действие закиси азота, был американский дантист Гораций Уэллс (Wells, Horace, 1815—1848). В 1844 г. он попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему зуб под действием этого газа. Операция прошла успешно, но ее повторная официальная демонстрация в клинике известного бостонского хирурга Джона Уоррена (Warren, John Collins, 1778—1856) не удалась, и о закиси азота на время забыли.

Таким образом, до середины XIX века применение наркоза не было распространено и применялось разве что хаотично.

Акушерство и гинекология.

Акушерство (отфр. accoucher —помогать при родах)—учение о беременности, родах и послеродовом периоде и гинекология (от греч. gyne, gynaik (os) — женщина; logos — учение) — в широком смысле слова — учение о женщине, в узком смысле — учение о женских болезнях — являются древнейшими отраслями медицинских знаний. До XIX в. они не разделялись, и учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.

XVIII век явился периодом становления акушерства в Англии, Голландии, Германии, Франции, России и других странах. Так, в 1729 г. в Страсбурге был открыт первый в Европе родильный дом-клиника. В 1751 г. в Геттингене была организована первая университетская акушерская клиника, где обучали студентов:

В широкую клиническую практику акушерские щипцы начали входить лишь в 1723 г., когда нидерландский анатом и хирург Дж. Палфин (Palfyn, Jean, 1650—1730) представил для испытания в Парижскую академию наук несколько образцов своего собственного изобретения. Щипцы Палфина значительно отличались от известных нам сегодня прежде всего несовершенством конструкции: они состояли из двух широких неперекрещивающихся стальных ложек на деревянных рукоятках, которые связывались между собой после наложения на головку. Однако это не умаляет значения его открытия. Первое описание щипцов Палфина появилось в 1724 г. во втором издании руководства «Хирургия» Л. Гейстера, и сразу же на их основе стали создаваться новые модификации. Французский акушер Андре Левре (Levret, Andre, 1703—1780) придал своим длинным щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, загнул концы тонких рукояток крючком снаружи, установил показания и способы применения своей модели. Щипцы английского акушера Уильяма Смелли (Smelli, William, 1697—1763) были очень короткими и имели весьма совершенный замок, ставший типичным для всех последующих английских систем. Щипцы Джеймса Симпс-на (Simpson, James sir, 1811—1870), напротив, были длинными, но легкими, и отличались подвижностью замка.